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情報提供書「緩和ケア紹介書」

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紹介元	病院　 科 医師
紹介年月日	平成 年 月 日
患者	様　 性別： 男 女　 年齢 才
生年月日	大正 昭和 平成　 年 月 日
住所
電話番号
疾 患�@主疾患
疾 患�A主疾患
疾 患�B主疾患
病期 （内容）
病状説明 （本人理解）
推定予後	年単位 / 月単位 / 週単位 / 日単位
在宅希望者	本人 / 家族 / 双方
症状コントロール	良好 / やや不良 / 難渋
対応緊急度	急ぎ / 数日以内 / 一週間以内
介護保険	未だ/ 申請中 / 既存 要介護度（要支援�T,�U 要介護�T,�U,�V,�W,�X）
特別処置	IVH / 酸素 / 人工肛門 / 尿道カテ / 胃ろう/ その他
キー パーソン
その他

緩和ケア診療所・いっぽ 院長：小笠原一夫 医師：萬田緑平
〒370-0011 高崎市京目町790　TEL：027-353-3353 FAX：027-353-3357